Esforcémonos por terminar la obra que tenemos entre manos, por vendar las heridas de la Nación, por cuidar de aquel que haya librado la batalla, de su viuda y de su huérfano.
—Abraham Lincoln,
Segundo discurso inaugural,
Sábado, 4 de marzo de 1865
Casi siglo y medio después de que las pronunciara, las palabras de Lincoln nos interpelan una vez más. Pero la naturaleza del combate ha cambiado. La línea entre combatientes y civiles es difusa. El alcance de las armas supera lo que el ojo puede ver. Incluso los vehículos pesados de alta velocidad ofrecen poca protección contra los artefactos explosivos improvisados (IED) y las granadas propulsadas por cohetes (RPG) dirigidas a sus puntos más vulnerables. Los IED, baratos y fácilmente activados por un teléfono móvil, tienen potencia suficiente para dejar cráteres del tamaño de un vehículo en el suelo, al tiempo que mezclan contaminantes infecciosos en el caldo de cultivo de las lesiones.
A diferencia de las enormes pérdidas sufridas en la guerra del siglo pasado, cuando, a partir de la Primera Guerra Mundial, millones de jóvenes simplemente nunca regresaron a sus hogares, hoy en día muchos más combatientes estadounidenses regresan de la guerra. Cada vez son más los que sobreviven con terribles heridas: pérdida de miembros, lesiones cerebrales traumáticas, culpa que no se puede eliminar, una pérdida del sentido de distinguir el bien del mal. La prensa hace un seguimiento de las víctimas mortales; sin embargo, la respuesta más rápida de una atención médica más cualificada significa que los que sufren lesiones que alteran la vida superan con creces a los que mueren. Mientras que alrededor del 40% de los heridos en la Segunda Guerra Mundial murieron y alrededor del 30% murieron en Vietnam, en Irak las muertes se han reducido al 10%.
Estamos aprendiendo desesperadamente a vendar heridas. Nuestra capacidad para evitar la muerte supera con creces nuestra capacidad para recuperar la salud.
Una mujer que antes podría haber sido una viuda afligida —pero en última instancia disponible para otra relación satisfactoria— puede encontrarse ahora en un hospital militar en una ciudad extraña, distante y cara, esperando para dar la bienvenida a casa a un extraño mutilado. Está comenzando una carrera imprevista como cuidadora no remunerada, sobrecargada de trabajo, angustiada y de por vida en una vida que ahora está hecha un desastre. Su probable preparación: poca educación, un bebé en camino y toda la sabiduría de 20 años.
Los niños quedan huérfanos, pero con mucha más frecuencia tienen un padre al que no reconocen. Estos descubrimientos no siempre se producen al regresar a casa. A menudo pueden retrasarse durante meses, interrumpiendo con un comportamiento inexplicable lo que todo el mundo esperaba que fuera un ajuste prolongado pero tranquilo. La concienciación está calando lentamente, impulsada por las heridas invisibles del estrés agudo de combate que aún persisten 40 años después de la guerra de Vietnam. Y el combate sigue vomitando más heridos en Irak y Afganistán. El combate ha cambiado; el trauma no.
El tiempo —que antes pensábamos que curaba todas las heridas— no lo hace.
El jefe de despacho de evacuación médica del Centro Médico Naval de San Diego, donde llegan los heridos en combate procedentes de Irak y Afganistán, dice: No recuperas al que enviaste. Los familiares de los supervivientes añaden: No sabes cómo vivir con él cuando llega aquí.
Y están llegando. Están de camino. Muchos están aquí. Se calcula que el 20% de los 1,7 millones de hombres y mujeres que han rotado por Irak y Afganistán ya han regresado, o están regresando a una tierra que puede que ya no les conozca. Estamos hablando de un tercio de millón de personas que regresan para establecerse entre nosotros. Eso es solo hasta ahora; hay más en camino. ¿Vamos a decir que recibirlos es trabajo de otro?
El TEPT (trastorno de estrés postraumático), que nos resulta familiar por su frecuente aparición en la prensa, es el término más reciente para lo que hace 150 años se llamaba corazón de soldado, hace 100 años neurosis de guerra y hace 40 años fatiga de combate. Pero TEPT es un término estigmatizador que los soldados e infantes de marina odian, rechazan y niegan absolutamente. ¿Por qué? Está cargado con el término “trastorno», que implica una desadaptación permanente que es incurable y permanentemente debilitante.
Aún peor, el término es capaz de implicar una condición innata completamente ajena al combate. El término preferible para sustituirlo es lesión por estrés de combate. Nuestro conocimiento del estrés ha cambiado radicalmente e “lesión» conserva la promesa de alguna recuperación. Si no puedes hacer nada más, al menos rehúsa usar el término TEPT y di, en cambio, lesión por estrés de combate.
Combate
Es casi imposible exagerar el complejo coste emocional del combate para aquellos que no lo han experimentado. Esto es lo que he aprendido de dos años de estrecha relación con pacientes heridos que regresan y sus familias:
El veterano de combate que regresa a casa no puede ver la vida cotidiana de la misma manera que antes. Ha mirado a la muerte a los ojos y la mirada permanece, todavía le persigue.
Estás de vuelta. Viniste en helicóptero de evacuación médica desde una zona de combate. Luego te detuviste en un hospital de primera clase en Landstuhl, Alemania, hasta que te estabilizaron para el viaje. Después vino un largo viaje en transporte aéreo a uno de los tres hospitales de recepción en los EE.UU., probablemente en una ciudad extraña lejos de casa. Tal vez el IED, que levantó tu Humvee del suelo y te arrojó fuera, mató a los que estaban a ambos lados de ti. Tal vez la persona que más respetabas en tu unidad fue herida de muerte y, a pesar de la excelente atención recibida en el camino, murió en tus brazos. Te salvaste. Otros más experimentados o incluso más útiles para tu unidad que tú murieron. Tú no.
O puede que hayas disparado a la figura sombría en dirección a los disparos dirigidos a matarte, solo para descubrir más tarde que el objetivo al que alcanzaste era una niña de diez años que corría a refugiarse.
Sigues vivo tú mismo solo porque estabas extremadamente atento. Todo el tiempo. En la patrulla, y fuera de ella. No había matices sobre el intervalo de vida o muerte que has sobrevivido. Nada era “un poco peligroso» o “tal vez bien». Todo era blanco o negro, amigo o enemigo. Mantenerse vivo dependía de esto. Sin hipervigilancia —observación constante y muy intensa— estabas perdido. Esa vigilancia te mantuvo vivo. No quieres renunciar a ella. No puedes.
La más mínima insinuación de peligro pasado por alto podría significar la muerte. Podrías sufrir una lesión mutilante: una mandíbula destrozada, una rodilla hecha añicos; eras zurdo, pero ese brazo y esa mano se han ido, o peor aún, son inútiles; o un ojo perdido para siempre junto con la percepción de la profundidad tan esencial para la actividad física vigorosa. La desfiguración —para un joven de 20 años quizás más temida que la muerte— podría esperarte si te relajabas.
Este estado alimentado por la adrenalina, una vez iniciado, no se apaga fácilmente. La empatía se ha desconectado. Las emociones por las que te identificas con los demás —sus necesidades, su indefensión, su vulnerabilidad— se han liofilizado y dejado de lado. Sin embargo, la adrenalina que alimenta esta euforia y la mantiene viva sigue tan presente como el aire que respiras. Ya no tienes control de este voltaje energizante que galvaniza tu sistema.
La vida cotidiana en casa, mientras tanto, ahora parece tan insulsa como la avena siete días seguidos en comparación con tu desayuno favorito. La experiencia máxima pasada de adrenalina bombeando en una situación de vida o muerte simplemente no puede ser igualada.
Y aquí está la trampa: esta sensación de vitalidad y poder del pasado no tiene conexión con el ahora, de vuelta a casa, el momento presente.
Estos contrastes no se hacen evidentes de inmediato, sino que a menudo se hacen evidentes solo después de un tiempo prolongado de reflexión. Esto podría llevar años. Mientras tanto, el estado de hipervigilancia persiste, al igual que un sentido de la justicia escandalosamente vívido.
Estos jóvenes —19, 20, 21— han tocado el “tercer carril» de la vida, sobreviviendo al voltaje y la corriente que suele ser fatal para nosotros. Esa experiencia central del pasado sigue siendo inmediata, y aquí mismo ahora. Comparado con eso, la vida cotidiana palidece, no engancha. La falta de “jugo» de la vida cotidiana anhela adiciones que tienes que proporcionar.
En aquel entonces, no había tiempo para el duelo, para la disculpa, para el perdón. No solo no era posible, sino que podría haber sido fatal intentar dedicarle tiempo. Puede parecer que ahora hay tiempo para “ponerse al día», pero los hábitos profundamente arraigados cruciales para la supervivencia todavía no dejan espacio para nada más.
La mayoría de los que han conocido el estrés agudo de combate nunca lo admitirán, nunca pedirán ayuda. En cambio, un veterano de combate puede acudir a ti a través de otra persona: un ser querido, el familiar de un colega, un miembro de la familia de un conocido casual. El primer paso de curación es con esa persona de contacto; el mensajero necesita y merece ayuda.
Además, es prácticamente imposible exagerar la fuerza de los lazos formados entre los camaradas que se enfrentan juntos al combate. Todos sabemos que las experiencias cumbre, cuando se comparten, duran mucho tiempo. Has confiado tu vida a otro. Arriesgar tu vida por un camarada y que él lo haga por ti forja lazos que a menudo son más fuertes que los que tienes con la familia. No es inusual que un veterano herido, recién regresado a la familia que ama, decida abruptamente irse por un tiempo para ver y ayudar a un compañero con el que se enfrentó a la muerte y que ahora pide ayuda.
Estrés
El reconocimiento de estas heridas invisibles ha ayudado a provocar una reconsideración del significado del estrés en sí mismo. Ahora se evalúa en un continuo de gravedad del estímulo, reconociendo que todo el mundo se enfrenta al estrés, y la medición por grados abre el camino no solo a la recuperación, sino a la esperanza que la hace posible.
Las lesiones por estrés son lesiones literales que implican una pérdida de centramiento y una pérdida de función. Muestras, pruebas e informes repetidos muestran que el 20% de los desplegados mostrarán su efecto. Las lesiones por estrés sí provocan una respuesta curativa protectora, pero las lesiones no se pueden deshacer. Incluyen lesiones morales compuestas de remordimiento, culpa, vergüenza, desorientación y alienación del resto de la comunidad moral.
Es importante no confundir la lesión por estrés de combate con la lesión cerebral traumática (TBI) —comúnmente conocida como conmoción cerebral: la lesión resultante de un golpe poderoso en el cráneo que mueve y sacude el cerebro encerrado. Sus síntomas a menudo se superponen parcialmente. Los síntomas de la lesión por estrés de combate del estrés agudo de combate, sin embargo, se distinguen de la TBI (aunque ambos podrían haber ocurrido) por la evitación, el entumecimiento emocional y los síntomas de hiperactivación emocional.
Lesión
¿Cuáles son las lesiones causadas por el estrés de combate? Destroza las suposiciones y creencias sobre la seguridad, la justicia y la identidad. Pone en peligro el sentido de control de uno mismo. La vida se ha acabado o no puede durar mucho más. El futuro no son años, son días u horas, incluso menos. Nosotros y nuestro mundo nos convertimos en extraños para aquellos con estrés agudo de combate, ya que el trauma amenaza lo esencial que constituye el yo.
El estrés agudo de combate hace que una víctima sea vulnerable a los acontecimientos de la vida cotidiana que pueden desencadenar el recuerdo del trauma. Un sabor, una fragancia, las primeras notas de una canción popular pueden transportarnos rápidamente a cualquiera de nosotros a un tiempo anterior. De esta manera, una forma, una configuración, un olor, un sonido pueden enviar a la víctima de estrés de combate de vuelta al escenario de guerra que pensaba que había dejado atrás.
Además, las capacidades curativas del cuerpo estimulan los repetidos recuerdos y la reviviscencia del evento como un intento atávico de “arreglar» o “reparar» algo del pasado, algo que permanece roto.
La lesión puede tomar la forma de culpa, que podría tener muchas fuentes: responsabilidad por bajas accidentales estadounidenses o civiles, conducir sin detenerse después de que un peatón se interpusiera delante de un vehículo militar, ignorar y dejar atrás —como requería una misión— a un civil herido accidentalmente, violación de un pacto o acuerdo personal para cubrir la espalda de otro, ser el único superviviente de una explosión que mató a tus superiores y a tus amigos.
La experiencia que emerge de aquellos que comparten entre sí sus relatos de combate es que la curación puede requerir no semanas o meses, sino años. En esta mezcla compleja y persistente, el miedo y la ansiedad pueden combinarse con la ira, la rabia, la culpa, la vergüenza, la tristeza y la pérdida, lo que resulta en una profunda sensación de traición, el derrumbamiento de las creencias, la desconexión extrema y la lesión moral aguda. El carácter que podemos haber pensado bien establecido se enfrenta a amenazas a las suposiciones sobre el bien y el mal, la toma de decisiones y la actuación. El mismo sentido de conexión con cualquier persona que no sea la propia unidad está bajo asalto.
Las lesiones no desaparecen. Cuarenta años después de la guerra de Vietnam, un tercio de los que conocieron el combate todavía tienen lesión por estrés de combate. La Administración de Veteranos informa de que el intervalo medio entre la exposición y la búsqueda de tratamiento es de diez años. (No es un error de imprenta: diez años).
Un resumen de los criterios del Manual Diagnóstico Sintomático (DSM-IV) de la Asociación Americana de Psiquiatría para el TEPT (que todos estamos intentando, en cambio, llamar lesión por estrés de combate) revela estas características esenciales:
- Exposición a un evento o amenaza de muerte o lesión grave con una respuesta de miedo intenso, indefensión u horror
- Reexperimentación persistente del evento, evitación de estímulos asociados con el trauma y un entumecimiento de la capacidad de respuesta general
- Síntomas continuos de aumento de la excitación emocional no presentes antes del trauma
En una cultura militar compuesta de honor, valor y deber, el estigma asociado con la admisión de tales síntomas o la búsqueda de tratamiento para ellos tiene un poder abrumador. La etiqueta TEPT, especialmente la D de
Hacia la recuperación: nuestro papel
No hay suficientes profesionales para responder al número de pacientes. El resto de nosotros nos encontraremos en posiciones de respuesta potencial. El elemento más fuerte que podemos proporcionar fuera de los círculos militares para ayudar a la recuperación es el apoyo social. Ese es el caso si podemos ser imparciales —si estamos dispuestos a escuchar, tal vez podamos establecer una relación de confianza y afecto que haga que sea seguro para un veterano de combate hablar. Sin embargo, no nos sentiremos cómodos con lo que oímos. Puede que deseemos no habernos ofrecido nunca a escuchar. Nos sentiremos muy tentados de hacer la sesión mucho más corta de lo que el orador anhela. Pero hay una conexión que surge de la intimidad sin prejuicios. Poner palabras al estrés puede hacerlo más manejable, haciendo posible que aprendamos a manejarlo.
De hecho, si podemos reconocer la presencia espiritual de testigos en nuestras propias vidas, podemos trabajar para invocar esto en otros como una presencia curativa. Sabemos que hay personas y figuras históricas cuya guía y afirmación nos han hecho quienes somos. Es posible que estos valientes jóvenes de unos 20 años no hayan tenido ocasión de revisar el enorme poder de aquellos otros que les han moldeado.
Durante años hemos construido hábitos sobre sentirnos indefensos y desesperanzados con respecto a esta guerra. Tales hábitos son terriblemente difíciles de cambiar. Si te sientes impotente para cuidar de aquellos que han “librado la batalla», recuerda que impotente es precisamente el agujero del que tienes que salir para empezar.
La impotencia tiene tres grandes aliados. Uno es la pereza, directamente de la alineación de los siete pecados capitales. Su lema: el mañana supera al hoy. El siguiente es la comunalización. Casi todo el mundo que conocemos se siente tan impotente como nosotros. El instinto de rebaño permanece. El número tres es esa convicción generalizada enmarcada como la pregunta, ¿qué diferencia puede hacer una persona?
Aquí hay tres obstáculos que he encontrado que tenemos que evitar. Primero, tenemos que dejar de pensar en nosotros mismos. Segundo, tenemos que dejar de pensar en lo que no podemos hacer. Tercero, tenemos que mantener a raya el miedo que sentimos naturalmente al entrar en lo desconocido.
Deja de hacer estas cosas y te sentirás desorientado, débil y asustado, pero, créelo o no, estarás ahí, listo para empezar. Este es un excelente punto de partida desde el cual te sentirás menos inclinado a juzgar o culpar. Adéntrate en lo que alimenta tu compasión y utiliza las cinco C de COSFA, el acrónimo de Primeros Auxilios Operacionales de Combate aprobados por el ejército, como tu hoja de ruta. Proporciona cobertura: asegúrate de que el veterano se sienta seguro contigo. Fomenta la calma: reduce la ansiedad o la alta excitación, o las emociones entumecedoras. Aumenta la capacidad: para creer en las propias capacidades y regular los propios pensamientos, emociones y comportamiento. Enciende la confianza: mostrando y estimulando expectativas positivas sobre la vida y uno mismo. Y fortalece la conexión: intentando establecer relaciones que fortalezcan la resolución de problemas y ayuden a reducir la culpa y la vergüenza. Solo recuerda que es posible que tengas que escuchar más tiempo del que deseas, y probablemente te ofendas por lo que escuches.
Estas cinco C forman además la base de un lenguaje que puede ser mutuamente útil entre militares, personal médico y cuidadores civiles que luchan por encontrar un terreno común para hablar entre ellos.
Lo que no se debe hacer
En cuanto al lenguaje, aquí hay algunas cosas que
Encontrar significado
Todos nosotros añadimos significado a nuestras vidas organizando nuestras experiencias en narrativas. Todos necesitamos hacer esto sobre nuestras trayectorias de vida. Aquellos heridos por lesiones de estrés de combate tejen narrativas que a menudo revelan una pérdida de fe. Más de la mitad de los veteranos de combate entrevistados que regresan de Irak y Afganistán informan de esta pérdida. Más de la mitad siente que Dios les está castigando por pecados o falta de espiritualidad. La mitad se pregunta si Dios les ha abandonado. La falta de perdón es abrumadora. Las investigaciones demuestran que más de tres cuartas partes no se han perdonado a sí mismos ni a los demás. La rabia y la ira por las lesiones de estrés de combate a menudo no se dirigen a los demás, sino a Dios.
David W. Foy, el respetado director de un programa residencial de tratamiento del TEPT de 60 días, informa de que los principales problemas espirituales que deben abordarse son los siguientes:
Sufrimiento: ¿Por qué Dios permite que sufran los inocentes?
Perdón: ¿Cómo podemos perdonar, es decir, lograr renunciar al derecho al resentimiento cuando nosotros u otros hemos sido perjudicados?
Significado: ¿Qué puedo hacer para fortalecer la percepción y la interpretación para dar forma a mi historia y dar sentido a mi vida?
Nosotros
El combate no ha terminado. El número de heridos es mayor de lo que sabemos. Los que regresan van a estar más cerca de nosotros de lo que creemos, a través de amigos, asociados, incluso familiares. Las lesiones son profundas, siniestras y duraderas. Las heridas supuran, sangran e infectan. Son invisibles, pero tienen un poder drástico. Si estás llamado a “esforzarte por terminar la obra en la que estamos», recuerda que es nuestra guerra, no su guerra. Los que han entrado en batalla lo han hecho para cumplir fielmente las órdenes de los funcionarios que hemos puesto en el cargo y mantenido allí. Cualquiera que sea tu rabia por el despilfarro y la carnicería de esta guerra, aquellos que han soportado la batalla no merecen la culpa por lo que hicieron al servicio de su país: nuestro país.
Terminar la obra en la que estamos probablemente tomará al menos las próximas dos generaciones. Nada de lo que tú o yo hagamos logrará nada rápidamente. Los recordatorios de la decisión de emprender esta guerra y los triunfos de la práctica médica avanzada estarán entre nosotros durante los próximos 50 años.
Mi temor es que estemos lamentablemente desprevenidos para afrontar la existencia durante un par de generaciones de muchos monumentos andantes a la locura de esta guerra entre nosotros, de modo que la guerra y sus consecuencias se retiren al trasfondo de nuestra conciencia colectiva. Temo que la presencia de hombres y mujeres aparentemente sanos e incapaces de realizar tareas básicas de higiene, cumplimiento de horarios, registro de memoria y obligación de tareas en el trabajo o en casa les convierta en el blanco del resentimiento, el desdén y la culpa.
La verdad desagradable sobre la que no me atreví a escribir en mi ensayo anterior (“Verdades desagradables», FJ Sept. 2007) era enfrentarse a la admisión de que en medio de la noche, después de un día terriblemente agotador de proporcionar cuidados y sin perspectivas de ningún tipo de mejora por parte del paciente discapacitado que “sobrevivió» a la guerra, surge la pregunta sobre el ser querido: ¿No habría sido mejor que hubiera muerto a que volviera a casa tan lisiado, indefenso e irreconocible como está? La rabia se va a desatar a medida que esta pregunta cobre fuerza.
Podemos decir “¡Qué lástima!». Podemos sacudir la cabeza con desesperación. Podemos intentar cerrar los ojos e ignorar a los varios cientos de miles que afectarán a la vida de todos los que les rodean. O podemos dejar que estas circunstancias nos pregunten con el aguijón y el poder provocador impulsado por las preguntas inspiradas en los cuáqueros:
- ¿Cómo podemos aprovechar las oportunidades para ofrecer tiempo, atención y apoyo para fortalecer a los cuidadores silenciosos que brindan cuidados heroicos a sus seres queridos heridos?
- ¿Cómo podemos obtener el valor para instar a familiares y amigos a que sean conscientes de los signos de estrés de combate entre aquellos que encontramos entre los veteranos, o los cuidadores en el trabajo, o mientras viajamos, o escuchamos en un salón de belleza, bar o cafetería?
- ¿Qué podemos hacer para estar más atentos y alertas a las formas en que podemos formar parte de los recursos que nos ayudarán a vendar las heridas?
- ¿Cómo podemos ayudarnos unos a otros a liberarnos de los pensamientos sobre nosotros mismos, sobre lo que no podemos hacer, sobre nuestro miedo a entrar en lo desconocido, que encadenan cualquier impulso de ofrecer ayuda a los heridos invisibles?
- ¿Qué nos ayudará a cambiar el sacudir la cabeza por el estrechar la mano, y la impotencia por la ayuda?
- ¿Cómo podemos responder al epitafio de George Fox, Dejad que vuestras vidas hablen, cuando nos enfrentamos a “¿Qué puede hacer una sola persona?»?
- ¿Qué nos impide ver que vendar estas heridas invisibles no es simplemente una tarea para los profesionales, sino que es de hecho el trabajo en el que todos estamos?
Casi un siglo y medio después, las palabras de Lincoln nos llaman una vez más.
