Problemas médicos del gueto (1969)

Problemas médicos del gueto

por Joan E. Thomas, M.D.

COMO MÉDICO DE CABECERA en un barrio marginal de Louisville, Kentucky, he tenido experiencias interesantes y trágicas con los problemas especiales de los pobres. Mi consulta está entre dos zonas de pobreza en las que alrededor del 40 por ciento de las familias, o más de 8.000 personas, viven con ingresos familiares anuales de menos de 3.000 dólares al año. Casi todos mis pacientes son pobres. Casi todos son negros. Son de todas las edades. Alrededor de una cuarta parte de ellos son niños.

Mis pacientes tienen las mismas enfermedades que los más ricos en su mayor parte, pero en algunos aspectos sus problemas médicos son diferentes. Por ejemplo, alrededor del diez por ciento son tratados por gonorrea (me ha asombrado la frecuencia de esta enfermedad en pacientes estables y respetables). Aunque vivo con el temor de las reacciones a la penicilina, muchos pacientes tratan todo el tema con menos preocupación que el resfriado común.

La mayoría de los miembros de mi población de pacientes tienen características que se considerarían poco saludables en otros grupos. Por ejemplo, casi todos son sensibles y desconfiados en su percepción de los pensamientos y sentimientos de los demás. Obviamente, saber lo que está pensando “el blanco” tiene un valor de supervivencia. Esto les dificulta el trato con la sociedad blanca y es al menos una raíz del separatismo negro, pero ¿puede alguien decir honestamente que nuestro clima social ha mejorado hasta el punto de que la corrección de este rasgo sea práctica?

El diagnóstico y el tratamiento de los problemas psiquiátricos y, de hecho, de todos los problemas de salud, se ven dificultados por la mala comunicación. Muchos de mis pacientes tienen dificultades con las palabras, una vaga noción del tiempo e ideas extrañas sobre la anatomía, la fisiología y la causalidad. Aparentemente, la “tensión” no es un mero eufemismo para la gonorrea, sino que se atribuye sinceramente a los efectos de levantar objetos pesados. Una mujer me dijo que había sido tratada en exceso por “sangre baja” (anemia) en un hospital, con el resultado de que había adquirido “sangre alta” (hipertensión). Los pacientes con cicatrices quirúrgicas con frecuencia no pueden decir qué órgano se les extirpó o por qué. Incluso para una enfermedad actual, muchos son incapaces de dar los detalles de la duración, la calidad y la progresión de los síntomas que son esenciales para un diagnóstico informado. Cuando una joven con gonorrea aguda se quejó de que se le estaba cayendo la matriz, estaba tan cansado de intentar sacar sentido médico de historias sin sentido que no reconocí su esquizofrenia hasta que la Clínica de Salud Mental se puso en contacto conmigo.

Si esta es la calidad de la información que me llega, me pregunto qué vuelve al paciente. ¿Cómo se puede confiar a los pacientes que comen de forma irregular e ignoran las citas un fármaco potencialmente letal como la insulina, que requiere medición y programación? ¿Cómo pueden los pacientes que comparten la fontanería con otras familias realizar eficazmente baños calientes o ejercicios que están más allá de muchos pacientes de clase media? Los pobres con frecuencia requieren más tiempo de instrucción, más seguimientos y períodos de tratamiento más largos que los pacientes de clase media.

Sospecho que la desnutrición es común. Tengo muchos casos de anemia, mala cicatrización e infecciones, posiblemente relacionados con deficiencias de proteínas. El análisis de sangre de poblaciones similares ha demostrado tales deficiencias, y sí sé que muchos de mis pacientes en Louisville subsisten en gran medida a base de patatas, macarrones y pan. ¿Qué pueden hacer mis instrucciones o medicamentos por una mujer de 70 años casi ciega, desdentada, analfabeta que vive con una pensión de 100 dólares al mes, de los cuales 60 se destinan al alquiler?

Las recomendaciones de las facultades de medicina o de los abogados para el diagnóstico y el tratamiento a veces parecen irrelevantes. La mayoría de mis pacientes esperan que incluso los problemas más sutiles se gestionen con un diagnóstico improvisado y una inyección de “penicilina”. No se presentan a los seguimientos; con frecuencia van a otro médico o al Hospital General si mi consulta está cerrada y luego vuelven a mí cuando tienen un resfriado u otra molestia totalmente aparte de sus graves problemas médicos. La duplicación de esfuerzos y la confusión de tratamientos aumentan los gastos y disminuyen la eficacia. Muchos no pueden permitirse las radiografías y las pruebas necesarias para la medicina científica. Solo alrededor del 28 por ciento de mis pacientes tienen un seguro privado de hospitalización o Medicare. Son mis pacientes ricos. Son elegibles para la hospitalización y las derivaciones a especialistas y espero que puedan permitirse los gastos de la atención ordinaria.

Alrededor del 40 por ciento de mis pacientes no tienen ningún seguro de hospitalización o médico. Sus ingresos están por encima del nivel de Medicaid, pero no son lo suficientemente estables o en el campo adecuado para incluir el seguro en el paquete salarial. Van desde la familia de cuatro miembros que intenta llegar a fin de mes con 3.500 dólares al año hasta el joven con auténticos zapatos de lagarto y un fajo de billetes de 20 dólares, pero ninguno de ellos puede permitirse las tarifas hospitalarias actuales y pocos pueden reunir los 200 dólares o más que se exigen como depósito para los ingresos sin seguro. Para personas como estas, el único recurso en caso de enfermedad grave o complicada es la clínica.

Muchas personas que necesitan urgentemente el servicio preferirían morir en un rincón antes que ir a una clínica pública. En el Hospital General, las instalaciones físicas están abarrotadas, son cutres, difíciles de sentarse, incluso sucias. El personal, sobrecargado de trabajo, no puede o no quiere responder a las preguntas ni organizar la asistencia. No se programan citas, por lo que incluso las personas enfermas tienen que esperar horas. Incluso las tarifas reducidas de las clínicas pueden ser formidables para los pacientes que no tienen asistencia financiera del seguro o Medicaid.

Además, si creo que el paciente necesita servicios especializados del Hospital General, todo lo que puedo hacer por él es sugerirle que vaya a una determinada clínica; no tengo forma de asegurar que realmente sea atendido allí. Si aún no tiene una tarjeta del hospital, tiene que ser visto en la sala de urgencias y arriesgarse a persuadir a un médico interno cansado y acosado de que está lo suficientemente enfermo como para que se molesten con él. En tales condiciones, una fractura aguda o una hemorragia se manejan bien; un posible ataque al corazón o un cáncer es probable que se envíe a casa con algunas pastillas. A la facultad de medicina le gusta burlarse de los médicos de cabecera, pero creo que si realmente les importara la calidad de la práctica médica comunitaria, permitirían a los médicos privados hacer derivaciones específicas y ser informados de los resultados.

La razón que se da para el mal funcionamiento de las clínicas es la falta de dinero. Hasta cierto punto esto es cierto, pero las grandes cantidades de dinero adicional de Medicaid y Medicare para las tarifas de las clínicas se utilizaron no para mejorar los servicios, sino para reducir el apoyo del gobierno local. Por ejemplo, la parte de la ciudad/condado del presupuesto del Hospital General de Louisville se ha reducido del 83 por ciento al 50 por ciento. Me pregunto cuántos otros programas diseñados para ayudar a los pobres resultan en la contratación de empleados y el intercambio de papeles y dinero, pero sin ningún beneficio visible para el cliente.

Alrededor del 33 por ciento de mis pacientes están en Medicaid. Estos son los más pobres. En Kentucky, el estado pagará en su nombre por los servicios específicamente enumerados en la consulta de un médico, ciertos medicamentos, ciertos gastos hospitalarios y servicios de atención prolongada. El paciente no paga nada; creo que eso es un error, ya que entonces no tiene ningún incentivo para limitar sus demandas a lo necesario o para invertir su propio esfuerzo en la terapia. Para algunos servicios, los pagos son iguales a las tarifas privadas; para otros, especialmente los servicios de los médicos en los hospitales, son mucho menores. La lista de artículos cubiertos es arbitraria y omite muchos servicios que considero importantes, como las inyecciones de penicilina y las vacunas infantiles, pero cubre elementos exóticos como la extirpación total de un pulmón o la reparación interna de un corazón. La lista de medicamentos contiene duplicaciones como cuatro tetraciclinas, cuatro narcóticos y tres penicilinas orales, pero no colirios para el glaucoma, ni elevadores del estado de ánimo para la depresión, ni preparados pediátricos para la anemia o los vómitos, ni nada para las infecciones vaginales locales o la tiña. El pago al médico por un paciente hospitalizado cubre de tres a cinco días de atención, incluso si el paciente requiere semanas o meses en el hospital. En resumen, las frustraciones del programa Medicaid son tales que la mayoría de los especialistas son fríos a las derivaciones de un médico que no puede equilibrar las imposiciones con una cuota adecuada de pacientes de clase media. Así que es de vuelta a las clínicas para estas personas tan pronto como requieran algo más que la atención rutinaria.

Lo contrario del hecho de que los pobres no pueden permitirse pagar más que los servicios mínimos es que los médicos de las zonas pobres no pueden permitirse realizar más que el mínimo. Tanto el gobierno como los programas de pago privados limitan su apoyo a las tarifas “habituales y consuetudinarias” en la localidad. En una zona pobre, este nivel se establece por lo que los pacientes con ingresos ínfimos y sin seguro pueden permitirse, es decir, mucho menos que entre los ricos. Entonces, ¿quién va a pagar por los servicios que presto gratis o a mitad de precio?

Históricamente, el médico de los barrios marginales se ha arreglado viendo a un número enorme de pacientes, ofreciendo una lamida y una promesa a cada uno. Se puede ganar dinero de esta manera, pero la calidad es tal que la mayoría de los médicos no lo encuentran ni profesional ni personalmente satisfactorio. A excepción de un Centro de Salud Vecinal apoyado por el gobierno federal y yo mismo, ningún médico nuevo ha entrado en las zonas más pobres de Louisville durante años. Esto es más grave de lo que sería en las zonas más ricas, porque los pobres con frecuencia no pueden permitirse el precio del coche o tienen miedo de ir a los edificios de oficinas o a los hospitales para recibir servicios. Incluso en las secciones de clase media baja, un médico puede ver de 200 a 300 pacientes a la semana; varios de los médicos más jóvenes se han ido o planean irse a la formación de especialistas, no porque estén tan interesados en la especialidad, sino para reducir su carga de pacientes. Hasta ahora, toda la publicidad dada a los pagos de Medicaid no ha atraído a los médicos al gueto.

Es difícil cuantificar el déficit de médicos en una zona limitada debido a la falta de información sobre los movimientos de pacientes dentro o fuera de la zona, las tasas de utilización de los servicios y las proporciones de pacientes hospitalizados o con enfermedades crónicas. Creo, sin embargo (después de tener en cuenta las poblaciones probablemente atendidas por el Centro de Salud Vecinal y el Hospital General), que alrededor de 99.000 personas en las zonas más pobres de Louisville son atendidas por unos 30 médicos. Esto significa una proporción de 3300 pacientes por médico. La proporción nacional de pacientes por médico involucrado en la atención al paciente es de 715: 1; la proporción de Kentucky es de 1020: 1; la del Centro de Salud Vecinal es de 900:1.

Los problemas que rodean la formación, la distribución, las funciones y la organización de los médicos están más allá del alcance de este artículo, pero creo que es evidente que la mejora de la atención de la salud de los pobres es tremendamente más difícil de lo que sugiere la retórica política. No solo es una tontería hacer promesas y asignaciones sin tener en cuenta la oferta de servicios, sino que es necesario reconocer que las condiciones socioeconómicas deficientes causan enfermedades inusuales, dificultan el tratamiento eficaz y obstruyen la prestación de un servicio de calidad.

El cambio está en el aire para los programas de salud privados y públicos, pero estudiemos y planifiquemos estos cambios cuidadosamente. Necesitamos experimentar con los esfuerzos para mejorar la eficacia y reducir el despilfarro de los servicios de salud en todos los niveles sociales antes de que podamos respaldar o culpar incondicionalmente a cualquier programa individual.