Matatizo ya Matibabu ya Ghetto (1969)

Matatizo ya Kimatibabu ya Gheto

na Joan E. Thomas, MD

DAKTARI WA JUMLA katika kitongoji duni cha Louisville, Kentucky, nimepata uzoefu wa kuvutia na wa kusikitisha wa matatizo maalum ya maskini. Ofisi yangu iko kati ya maeneo mawili ya umaskini ambapo takriban asilimia 40 ya familia, au zaidi ya watu 8,000, wanaishi kwa mapato ya kila mwaka ya familia chini ya $3,000 kwa mwaka. Takriban wagonjwa wangu wote ni maskini. Karibu wote ni weusi. Wao ni wa umri wote. Karibu moja ya nne kati yao ni watoto.

Wagonjwa wangu wana magonjwa sawa na wale walio matajiri zaidi kwa sehemu kubwa, lakini kwa njia fulani matatizo yao ya matibabu ni tofauti. Kwa mfano, karibu asilimia kumi hutibiwa kwa gonorrhea (nimeshangaa kwa mzunguko wa ugonjwa huu kwa wagonjwa wenye utulivu, wenye heshima). Ingawa ninaishi kwa hofu ya athari za penicillin, wagonjwa wengi hushughulikia somo zima kwa wasiwasi mdogo kuliko wanavyofanya mafua.

Washiriki wengi wa idadi ya wagonjwa wangu wana sifa ambazo zinaweza kuzingatiwa kuwa mbaya katika vikundi vingine. Kwa mfano, karibu wote ni wasikivu na wenye kutilia shaka katika mtazamo wao wa mawazo na hisia za wengine. Ni wazi, kujua ni nini ”mzungu” anafikiria kuna thamani ya kuishi. Hii inawatia ulemavu katika kushughulika na jamii ya wazungu na ni angalau mzizi mmoja wa utengano wa watu weusi, lakini je, kuna mtu yeyote anayeweza kusema kwa uaminifu kwamba hali ya hewa yetu ya kijamii imeboreshwa hadi kwamba marekebisho ya tabia hii ni ya vitendo?

Utambuzi na matibabu ya magonjwa ya akili, na, kwa hakika, matatizo yote ya afya yanalemazwa na mawasiliano duni. Wengi wa wagonjwa wangu wana wakati mgumu wa maneno, hisia zisizo wazi za wakati, na mawazo ya ajabu ya anatomia, fiziolojia, na causation. Inaonekana ”shida” sio tu euphemism ya kisonono, lakini inahusishwa kwa dhati na athari za kuinua nzito. Mwanamke mmoja aliniambia alikuwa ametibiwa sana kwa ”damu ya chini” (anemia) katika hospitali, na matokeo yake alikuwa amepata ”damu ya juu” (shinikizo la damu). Wagonjwa walio na makovu ya upasuaji mara nyingi hawawezi kusema ni chombo gani kiliondolewa au kwa nini. Hata kwa ugonjwa wa sasa, wengi hawawezi kutoa maelezo ya muda, ubora, na maendeleo ya dalili ambazo ni muhimu kwa uchunguzi wa ujuzi. Wakati ambapo msichana mmoja aliyekuwa na kisonono alilalamika kwamba tumbo lake la uzazi lilikuwa likitoka, nilikuwa nimechoka sana kujaribu kupata mantiki ya kimatibabu kutokana na historia zisizo na maana kwamba nilishindwa kutambua skizofrenia yake hadi Kliniki ya Afya ya Akili ilipowasiliana nami.

Ikiwa huu ndio ubora wa habari inayokuja kwangu, nashangaa ni nini kinachorudi kwa mgonjwa. Je, wagonjwa wanaokula bila mpangilio na kupuuza miadi wanawezaje kuaminiwa na dawa inayoweza kusababisha kifo kama vile insulini, inayohitaji kipimo na muda? Wagonjwa wanaotumia mabomba pamoja na familia zingine wanawezaje kufanya mazoezi ya joto au mazoezi ambayo ni zaidi ya wagonjwa wengi wa tabaka la kati? Maskini mara nyingi huhitaji muda wa maelekezo zaidi, ufuatiliaji zaidi, na muda mrefu wa matibabu kuliko wagonjwa wa tabaka la kati.

Ninashuku kuwa utapiamlo ni jambo la kawaida. Nina visa vingi vya upungufu wa damu, uponyaji duni, na maambukizo, labda yanahusiana na upungufu wa protini. Uchambuzi wa damu wa idadi sawa ya watu umeonyesha upungufu huo, na ninajua kwamba wagonjwa wangu wengi huko Louisville wanaishi kwa kiasi kikubwa kwa viazi, makaroni, na mkate. Je, maagizo au dawa zangu zinaweza kumfanyia nini mwanamke karibu kipofu, asiye na meno, asiyejua kusoma na kuandika na mwenye umri wa miaka 70 ambaye anaishi kwa pensheni ya $100 kwa mwezi, ambapo $60 huenda kwa kodi?

Mapendekezo ya vitivo vya shule ya matibabu au wanasheria kwa uchunguzi na matibabu wakati mwingine huonekana kuwa sio muhimu. Wengi wa wagonjwa wangu wanatarajia hata matatizo ya hila zaidi yatadhibitiwa na uchunguzi wa mbali na risasi ya ”penicillium”. Wanashindwa kuripoti kwa ufuatiliaji; mara kwa mara huenda kwa daktari mwingine au Hospitali Kuu ikiwa ofisi yangu imefungwa na kisha kurudi kwangu wanapokuwa na baridi au usumbufu mwingine kabisa mbali na matatizo yao makubwa ya kiafya. Kurudiwa kwa juhudi na mkanganyiko wa matibabu huongeza gharama na kupunguza ufanisi. Wengi hawawezi kumudu X-rays na vipimo vinavyohitajika kwa matibabu ya kisayansi. Ni takriban asilimia 28 tu ya wagonjwa wangu wana bima ya kulazwa hospitalini ya kibinafsi au Medicare. Ni wagonjwa wangu matajiri. Wanastahiki kulazwa hospitalini na rufaa za kitaalam na ninatumai wanaweza kumudu gharama za utunzaji wa kawaida.

Karibu asilimia 40 ya wagonjwa wangu hawana hospitali au bima ya matibabu hata kidogo. Mapato yao yako juu ya kiwango cha Medicaid lakini hayako sawa vya kutosha au katika uwanja unaofaa kujumuisha bima kwenye kifurushi cha malipo. Wanatoka katika familia ya watu wanne wanaojaribu kupata riziki kwa dola 3,500 kwa mwaka hadi paka mchanga aliye na viatu halisi vya mjusi na rundo la nono la bili za $20, lakini hakuna hata mmoja wao anayeweza kumudu viwango vya sasa vya hospitali na wachache kati yao wanaweza kupata dola 200 au zaidi zinazohitajika kama amana ya kulazwa bila bima. Kwa watu kama hawa, kliniki pekee ndiyo njia pekee ya kusuluhisha ugonjwa mbaya au ngumu.

Watu wengi wanaohitaji sana huduma wangependelea kufia kwenye kona badala ya kwenda kwenye kliniki ya umma. Katika Hospitali Kuu, vifaa vya kimwili vinasongamana, chakavu, vigumu kuketi, hata vichafu. Wafanyikazi walio na kazi nyingi hawawezi au hawataki kujibu maswali au kupanga usaidizi. Uteuzi haujapangwa, ili hata watu wagonjwa wanapaswa kusubiri kwa saa. Hata ada zilizopunguzwa za kliniki zinaweza kuwa mbaya kwa wagonjwa ambao hawana usaidizi wa kifedha kutoka kwa bima au Medicaid.

Aidha, nikifikiri mgonjwa anahitaji huduma maalumu za Hospitali Kuu, ninachoweza kumfanyia ni kupendekeza aende kliniki fulani; Sina jinsi ya kupanga kwamba kweli ataonekana huko. Ikiwa tayari hana kadi ya hospitali, anapaswa kuonekana katika chumba cha dharura na kuchukua nafasi yake ya kumshawishi afisa wa nyumba aliyechoka, aliyenyanyaswa kwamba yeye ni mgonjwa wa kutosha kumsumbua. Chini ya hali hiyo fracture ya papo hapo au damu ya damu inachukuliwa vizuri; mshtuko wa moyo unaowezekana au saratani kuna uwezekano wa kutumwa nyumbani na vidonge kadhaa. Shule ya matibabu inapenda kuwadhihaki madaktari wa jumla, lakini ninahisi kwamba ikiwa wanajali sana ubora wa mazoezi ya matibabu ya jamii wangeruhusu madaktari wa kibinafsi kutoa rufaa mahususi na kufahamishwa kuhusu matokeo.

Sababu iliyotolewa ya utendaji mbovu wa zahanati ni ukosefu wa pesa. Hadi kufikia hatua hii ni kweli, lakini kiasi kikubwa cha fedha za ziada kutoka Medicaid na Medicare kwa ajili ya ada za kliniki zilitumika si kuboresha huduma bali kupunguza usaidizi wa serikali za mitaa. Kwa mfano, sehemu ya jiji/kaunti ya bajeti ya Hospitali Kuu ya Louisville imepungua kutoka asilimia 83 hadi asilimia 50. Ninashangaa ni programu ngapi zingine zilizoundwa kusaidia masikini matokeo ya kuajiri makarani na kubadilishana karatasi na pesa lakini hakuna faida inayoonekana kwa mteja.

Takriban asilimia 33 ya wagonjwa wangu wanatumia Medicaid. Hawa ndio maskini zaidi. Huko Kentucky, serikali italipa kwa niaba yao huduma zilizoorodheshwa mahususi katika ofisi ya daktari, dawa fulani, gharama fulani za hospitali na huduma za ziada za utunzaji. Mgonjwa halipi chochote; kwamba nadhani ni makosa, kwa kuwa wakati huo hana motisha ya kupunguza madai yake kwa muhimu au kuwekeza juhudi zake mwenyewe katika matibabu. Kwa huduma zingine, malipo yanalingana na ada za kibinafsi; kwa wengine, hasa huduma za madaktari hospitalini, ni kidogo sana. Orodha ya bidhaa zilizofunikwa ni ya kiholela na huacha huduma nyingi ambazo ninaziona kuwa muhimu, kama vile sindano za penicillin na chanjo za watoto, lakini inashughulikia mambo ya kigeni kama vile kuondolewa kabisa kwa mapafu au ukarabati wa ndani wa moyo. Orodha ya dawa ina marudio kama vile tetracycline nne, dawa nne za kulevya, na penicillin tatu za kumeza, lakini hakuna matone ya jicho kwa glakoma, hakuna kiinua mgongo cha mfadhaiko, hakuna maandalizi ya watoto kwa upungufu wa damu au kutapika, hakuna chochote kwa maambukizo ya uke au ugonjwa wa pete. Malipo kwa daktari kwa mgonjwa aliyelazwa hospitalini huchukua siku tatu hadi tano za huduma, hata kama mgonjwa anahitaji wiki au miezi hospitalini. Kwa kifupi, kuchanganyikiwa kwa mpango wa Medicaid ni kwamba wataalam wengi wako tayari kwa rufaa kutoka kwa daktari ambaye hawezi kusawazisha maagizo na mgawo unaofaa wa wagonjwa wa tabaka la kati. Kwa hivyo ni kurudi kwa kliniki kwa watu hawa mara tu wanapohitaji zaidi ya huduma ya kawaida.

Kinyume cha ukweli kwamba maskini hawana uwezo wa kulipia zaidi ya huduma ndogo zaidi ni kwamba madaktari katika maeneo maskini hawawezi kumudu kufanya kazi zaidi ya kiwango cha chini. Programu za malipo za serikali na za kibinafsi zinaweka kikomo cha usaidizi wao kwa ada za ”kawaida na za kimila” katika eneo. Katika eneo maskini, kiwango hiki kinawekwa na kile ambacho wagonjwa walio na mapato madogo na wasio na bima wanaweza kumudu—hicho ni kidogo sana kuliko kati ya matajiri. Kwa hivyo ni nani wa kulipia huduma ninazofanya bure au kwa nusu bei?

Kihistoria, daktari wa makazi duni ameweza kwa kuona idadi kubwa ya wagonjwa, wakitoa lamba na ahadi kwa kila mmoja. Pesa zinaweza kufanywa kwa njia hii, lakini ubora ni wa kwamba madaktari wengi wanaona kuwa sio kitaaluma wala kuridhisha kibinafsi. Isipokuwa kwa Kituo cha Afya cha Jirani kinachoungwa mkono na serikali na mimi mwenyewe, hakuna madaktari wapya ambao wameingia katika maeneo maskini zaidi ya Louisville kwa miaka. Hii ni mbaya zaidi kuliko ingekuwa katika maeneo tajiri zaidi, kwa sababu watu maskini mara nyingi hawawezi kumudu nauli ya gari au wanaogopa kwenda kwenye majengo ya ofisi au hospitali kwa huduma. Hata katika sehemu za tabaka la chini, daktari anaweza kuona wagonjwa 200 hadi 300 kwa wiki; madaktari kadhaa wachanga wameondoka au wanapanga kuondoka kwa mafunzo ya kitaalam, sio kwa sababu wanavutiwa sana na utaalam huo, lakini kupunguza mzigo wa wagonjwa. Kufikia sasa, utangazaji wote uliotolewa malipo ya Medicaid haujawashawishi madaktari kuingia kwenye ghetto.

Ni vigumu kukadiria nakisi ya madaktari katika eneo dogo kwa sababu ya ukosefu wa taarifa kuhusu harakati za wagonjwa kuingia au kutoka katika eneo hilo, viwango vya matumizi ya huduma, na idadi ya wagonjwa waliolazwa hospitalini au wagonjwa sugu. Ninaamini, hata hivyo (baada ya kuruhusu idadi ya watu inayohudumiwa na Kituo cha Afya cha Jirani na Hospitali Kuu), kwamba takriban watu 99,000 katika maeneo maskini zaidi ya Louisville wanahudumiwa na takriban madaktari 30. Hii ina maana uwiano wa wagonjwa 3300 kwa kila daktari. Uwiano wa kitaifa wa wagonjwa kwa kila daktari anayehusika katika huduma ya wagonjwa ni 715: 1; uwiano wa Kentucky ni 1020: 1; Kituo cha Afya cha Jirani 900:1.

Matatizo yanayozunguka mafunzo, usambazaji, majukumu, na upangaji wa madaktari yako nje ya upeo wa makala haya, lakini nadhani ni dhahiri kwamba uboreshaji wa huduma za afya za watu maskini ni mgumu sana kuliko matamshi ya kisiasa yanavyopendekeza. Siyo tu kwamba ni upumbavu kutoa ahadi na matumizi bila kujali ugavi wa huduma, lakini ni muhimu kutambua kwamba hali duni ya kijamii na kiuchumi husababisha magonjwa yasiyo ya kawaida, matibabu madhubuti, na kuzuia utoaji wa huduma bora.

Mabadiliko yapo upepo kwa programu za afya za kibinafsi na za umma, lakini tujifunze na kupanga mabadiliko haya kwa makini. Tunahitaji kujaribu juhudi za kuboresha ufanisi na kupunguza upotevu wa huduma za afya katika viwango vyote vya kijamii kabla hatujaweza kurudisha nyuma au kulaumu mpango wowote bila masharti.